Fasilitas-fasilitas untuk diagnosa dan terapi (Prof. Dr. H.A. Valkenburg)
Fasilitas-fasilitas untuk diagnosa dan terapi (Prof. Dr. H.A. Valkenburg) - Fasilitas-fasilitas untuk diagnosa dan terapi harus tersedia. Argumen-argumen ini hanya memberi problem-problem di negara-negara dengan perawatan kesehatannya, yang karena keadaan, kurang baik daripada dalam masyarakat Barat. Perlengkapan medis kita secara tehnis telah cukup untuk menjalankan diagnostik.
Dalam sistim pelayanan kesehatan kita diagnostik dan perawatan kesehatan kita tidak merupakan pembebanan finansiil terhadap penderita pribadi. Meskipun demikian kerapkali tidak disadari artinya kenaikan tinggi yang sekonyong-konyong dari kelainan-kelainan permulaan untuk kemampuan medis manusiawi dan tehnis.
Pencarian massal karsinoma cervix in situ minta jumlah besar tenaga sceening preparat-preparat apus, banyak analis-analis sitologik dan sitolog-sitolog yang mempunyai pendidikan akademik. Kalau terapi kelainan-kelainannya membutuhkan pengalaman keahlian, seperti tindakan-tindakan bedah, maka terjadilah pembebanan terhadap jumlah tempat tidur di rumah sakit dan staf bedah.
Sebenarnya prevalensi pada penyelidikan pertama dan terutama insidensi pada penyelidikan berulang dari populasi yang sama mempunyai arti yang menentukan terhadap kemampuan keahlian untuk menangani mengalirnya penderita-penderita.
Pencarian sesuatu penyakit atau kelainan harus dapat dilaksanakan berulang, jadi harus merupakan suatu proses kontinu. Jadi kalau kita melancarkan suatu kampanye screening maka ini berarti bahwa penyelidikan ini tergantung dari lamanya waktu inkubasi penyakit tersebut, harus diulang secara periodik untuk menemukan secara dini kasus-kasus yang ada.
Kepada dalil ini tidak hanya melekat konsekwensi-konsekwensi keuangan tetapi juga konsekwensi-konsekwensi metodologik dan moril. Proses diagnostik yang mendasari pencarian dini sebaiknya harus tidak mengganggu individu secara biologik. Pemeriksaan payudara wanita berulang dan kerapkali dikerjakan dengan sinar rontgen ialah suatu contoh dari kombinasi efek yang baik dan yang tidak baik.
Pemeriksaan massal dengan sinar berulang harus mempunyai efek yang lebih baik yang dapat ditunjukkan terhadap kemungkinan-kemungkinan survival daripada pemeriksaan payudara sendiri secara palpasi berulang. Secara metodologik didapatkan bahwa partisipasi pada suatu penyelidikan yang ditujukan kepada pencarian dini amat berbeda dari populasi yang satu dengan populasi yang lain.
Perluasan pemeriksaan penduduk terhadap kanker cervix uteri yang baru-baru ini dilancarkan di negeri Belanda menunjukkan prosentasi partisipasi di regio Den Haag dari kurang dari 50% sampai kira-kira 90%. Di dalam prosentasi ini terdapat perhitungan-perhitungan ganda karena ada wanita-wanita yang untuk kepastian dirinya lebih lanjut ikut serta secara berulang dan singkat berturut-turut dalam pemeriksaan ini.
Data dari suatu penyelidikan epidemiologik yang waktu ini berjalan di Zoetermeer (EPOZ) menunjukkan bahwa terdapat korelasi positif kuat antara tingkat sosial dan pendidikan dengan frekwensi pada penyelidikan cervix periodik yang dikerjakan sukarela. Selanjutnya terdapatlah relasi yang jelas negatif dengan umur dalam arti bahwa lebih dari 40% wanita antara 30-40 tahun yang minta dibuat secara ajeg preparat apusnya dibanding dengan hanya 10% wanita-wanita di atas 50 tahun.
Seperti telah diharapkan juga respons di EPOZ berbanding terbalik dengan umur dan tingkat sosial. Di sini harus disebutkan bahwa pemeriksaan di Zoetermeer itu tidak ditujukan kepada kelainan-kelainan maligna dan hal ini sendiri tidak akan dapat mempunyai pengaruh terhadap prosentasi partisipasinya.
Atas data-data EPOZ dapat dihitung bahwa pada prosentasi partisipasi 60% untuk penyelidikan pencarian karsinoma cervix, kira-kira sepertiga dari wanita-wanita yang berpartisipasi sebenarnya tidak perlu diperiksa lagi, karena hal ini telah terjadi dengan perantaraan dokter keluarganya kedua bahwa wanita-wanita dari kelas sosial yang lebih rendah (yang dengan sendirinya masih mempunyai resiko yang lebih tinggi) lebih sering tidak datang daripada wanita-wanita yang kedudukan sosialnya lebih tinggi dan ketiga bahwa rendement sesungguhnya dari suatu penyelidikan dan di lain fihak belum mengunjungi dokter keluarganya untuk pemeriksaan preparat cervix.
Segi metodologik lain yang menaikkan ongkos berhubungan dengan kebutuhan keseragaman dan standardisasi penilaian preparat sitologik, mammogram, foto thorax dan misalnya test darah okkult berhubung dengan pendarahan per anum dan pada pencarian karsinoma kolon dan rektum, untuk menjamin strategi diagnostik dan terapi yang dapat dibandingkan secara nasional.
Kriteria Wilson dan Yungner pada tahun 1974 oleh Whitby (Screening for Disease 1974) ditambah dengan pertanyaan-pertanyaan berikut :
- Sudah terdefinisi cukuplah tiap abnormalitas yang hendak kita cari?
- Populasi manakah yang dianggap paling relevant untuk pencarian dini dan apakah dasar seleksi ini?
- Sudahkah dikerjakan penyelidikan-penyelidikan epidemiologik untuk menentukan insidensi dan prevalensi kelainannya dalam kelompok orang-orang yang sesuai dengan kelompok yang diseleksi untuk screening untuk menetapkan validitas (dalam arti sensitivitas dan spesifisitas) prosedur screening untuk pencarian abnormalitas-abnormalitas itu?
- Metode-metode screening apakah yang tersedia dan bagaimana hasil perbandingan yang satu dengan yang lain dalam arti akseptabilitas, efisiensi dan ongkos-ongkos?
- Adakah fasilitas-fasilitas diagnostik untuk follow-up abnormalitas-abnormalitas, yang didapat pada prosedur screening, dan adakah bentuk terapi yang ekseptabel untuk tiap kelainan yang didapat?
- Sudahkah dikerjakan penyelidikan-penyelidikan intervensi yang baik untuk menunjukkan bahwa perjalanan alamiah penyakit dipengaruhi baik oleh prosedur-prosedur screening (dengan kalau perlu pemberian terapi dini sebagai konsekwensi dari screeningnya), dibanding dengan situasi kalau penderita baru datang berdasar atas gejala-gejala?
- Apakah implikasi-implikasi dalam arti sarana (penerangan kepada masyarakat, personalia yang tersedia, ongkos-ongkos operasional) yang tersedia untuk melaksanakan suatu program screening secara besar-besaran yang dianggap bermakna untuk dikerjakan atas dasar penyelidikan pendahuluan, dan problema-problema apakah yang timbul pada perubahan dari suatu program penyelidikan ke suatu program rutin sehari-hari?
- Apakah yang harus dikerjakan dengan pendapatan-pendapatan yang tidak jelas normal, tetapi juga tidak jelas abnormal (yang disebut borderline cases)?
Dua pertanyaan mengenai golongan risiko tinggi dan penyelidikan-penyelidikan intervensi beberapa waktu yang lalu secara luas telah dibicarakan oleh Sturmans dan lain-lain (1976), berhubungan dengan pencarian dini karsinoma cervix di dalam situasi di negeri Belanda. Untuk ini dapat dibaca artikel yang bersangkutan dan diskusi sesudahnya (Collette dan lain-lain, 1976 dan bab, Golongan High-risk dalam buku ini.
Pertanyaan yang penting ialah sejauh mana diskusi pro dan kontra screening dalam media kedokteran yang juga dapat dibaca oleh masyarakat awam, berpengaruh atas kesediaan penduduk untuk berpartisipasi dalam program semacam itu. Mereka yang setuju pencarian dini beranggapan bahwa diskusi yang membingungkan penduduk perlu diganti dengan suatu kampanye penerangan yang seragam yang sedikit banyak bersifat indoktrinatif tanpa menyinggung pertanyaan-pertanyaan Whitby dan argumen-argumen Wilson dan Yungner yang relevant dalam segi ilmiah dan kemasyarakatan.
Meskipun tidak dapat dievaluasi dengan kuat, pemberitaan yang bersifat negatif dalam media awam tampaknya tidak mempengaruhi kalangan pembaca yang besar. Bertalian dengan artikel Sturmans dan lain-lain yang disebutkan di atas dan sebuah wawancara setelah itu, dalam beberapa harian Rotterdam muncul berita, bahwa 80% dari wanita yang telah diketemukan mempunyai kelainan berdasarkan hamil positif preparat cervixnya, telah menjalani tindakan bedah yang sebenarnya tidak diperlukan, karena dikatakan tes pada mereka hasilnya adalah positif-salah.
Analisa mingguan prosentasi kunjungan untuk penyelidikan screening yang waktu itu telah berlangsung di Rotterdam menunjukkan, bahwa berita koran ini tidak mempunyai pengaruh terhadap kesediaan berpartisipasi. Juga pada EPOZ tampaknya kesediaan partisipasi merupakan fenomena absolut (alles-of-niets) dengan keputusan yang telah jatuh sebelum kunjungan pertama petugas yang menyampaikan daftar-daftar pertanyaan.
Kegagalan berkali-kali usaha mengikutsertakan bagian penduduk yang substansial dalam penyelidikan yang ditujukan kepada penetapan variabel-variabel tidak sehat, menunjukkan bahwa pertanyaan 7 dari Whitby bukan hanya relevant, melainkan juga bahwa penerangan dan pendidikan kesehatan kita masih dalam stadium kanak-kanak.