Endoskopi traktus digestivus bagian atas
Endoskopi traktus digestivus bagian atasDengan perkembangan pan-endoskop, yaitu sebuah fiber-endoskop optik lurus dan panjang kerja 1.110 mm, kita sekarang sudah bisa memeriksa esofagus, lambung dan duodenum dengan satu alat saja. Alat ini dapat dipandang sebagai alat dasar diagnosa endoskopik bagian traktus digestivus tersebut.
Di samping itu masih ada 2 macam endoskop dengan optik ke samping gastroskop dan duodenoskop yang lebih panjang dan lebih kecil. Gastroskop dapat dipakai sebagai tambahan pada pan-endoskop kalau dengan alat ini daerah-daerah tertentu tidak dapat dilihat, sedang duodenoskop terutama dipakai untuk kholangiopankreatografi retrograd.
Indikasi terpenting untuk esofago-gastro-duodenoskopi ialah mencari kelainan-kelainan ganas. Kontraindikasi relatif ialah deformitas berat pada columna vertebralis cervikal dan atau torakal, insufisiensi pulmonal dan atau kardial yang berat dan suatu aneurysma aortae yang besar.
Gangguan hemostasis merupakan kontraindikasi melakukan biopsi. Sayang jarang didapat diagnosa dini kelainan-kelainan ganas di esofagus. Pada fase permulaan, kelainan ini hampir sama sekali tidak memberikan gejala apa pun, dan kalau toh timbul gejala pertama, biasanya penderita otomatis menyesuaikan makanannya dengan situasi baru ini.
Inilah sebabnya maka penderita baru memeriksakan diri ke dokter setelah mencapai stadium lanjut. Tiap keluhan disfagi (kesukaran menelan) merupakan indikasi endoskopi. Frekwensi karsinoma esofagus meninggi pada kebakaran dengan alkali, akhalasia, sindroma Plummer-Vinson, hiatus hernia dan pada peminum alkohol.
Kebanyakan karsinoma esofagus menimbulkan striktura sehingga tidak selalu bisa dilakukan biopsi tumor dengan baik. Namun umumnya sikat sitologi dapat dimasukkan melalui lubang stenosis ini dan dengan demikian diperoleh bahan untuk pemeriksaan sitologik.
Sikat sitologi yang berada di dalam sebuah kanula plastik dimasukkan melalui saluran khusus dalam endoskop sampai di dekat daerah patologik. Kemudian sikat dikeluarkan dari kanulanya. Sesudah digosokkan, sikat ditarik kembali ke dalam kanula, dan kanula ini kemudian dikeluarkan melalui saluran khusus tadi.
Dengan cara ini sel-sel tidak hilang di dalam saluran tersebut. Ternyata bahwa dengan cara sitologi sikat ini 97% kasus karsinoma esofagus dapat ditunjukkan. Untuk ini diperlukan bantuan ahli sitologi yang berpengalaman. Pada keganasan di esofagus perlu dinyatakan juga apakah keganasan ini adenokarsinoma ataukah karsinoma epidermoid, sebab yang terakhir ini lebih sensitif terhadap radioterapi dibanding adenokarsinoma.
Karsinoma lambung perlu didiagnosa pada fase dini, yakni masih terbatas pada mukosa dan submukosa mengingat Angka Ketahanan Hidup (AKH) 5 tahunnya lebih dari 90% dengan atau tanpa disertai metastasis. Orang mengenal batasan ''early gastric cancer'' ini tahun 1963 di Jepang dengan secara retrospektif mengumpulkan seluruh kasus karsinoma lambung yang memiliki prognosa relatif baik.
Diagnosa ''early gastric cancer'' di Jepang terutama didasarkan pada aspek makroskopik. Pada tahun 1962 berdasat atas aspek ini diadakan klasifikasi dalam tiga bentuk utama :
- Tipe I : ''protruded type''.
- Tipe II : ''superficial type''.
- Tipe IIa : ''elevated type''.
- Tipe IIb : ''flat type''.
- Tipe IIc : ''depressed type''.
- Tipe III : ''excavated type''.
Di Jepang kira-kira 36% kasus karsinoma lambung terdiri atas ''early gastric cancer''; menurut kepustakaan angka ini di dunia barat jauh lebih rendah, yaitu antara 7-11%. Perbedaan besar ini terutama disebabkan karena di Jepang dilakukan screening penduduk dengan pemeriksaan radiologik dan endoskopik secara besar-besaran.
Karsinoma lambung baru memberikan gejala klinik setelah stadium lanjut, tetapi degnan screening ini dapat diketemukan juga karsinoma-karsinoma tanpa gejala. Di samping itu, di dunia barat orang tidak banyak mengenal gambaran makroskopik ''early gastric cancer''.
Untuk pemeriksaan endoskopik penduduk di Jepang digunakan kamera lambung sebuah alat terdiri atas sebuah kamera kecil dihubungkan dengan pipa fiber fleksibel yang memungkinkan memotret seluruh permukaan lambung dari dalam. Akhirnya diagnosa ''early gastric cancer'' baru dapat dibuat dengan pasti pada pemeriksaan histoligik sediaan reseksi, karena hanya di sini dapat ditentukan dengan pasti luas proses.
Karena kelainan-kelainan ganas pada pemeriksaan endoskopik mungkin tampak seperti jinak, maka daerah-daerah patologik tadi perlu diperiksa lebih lanjut dengan biopsi-biopsi terarah dan penyikatan sitologi. Lebih baik mengerjakan dahulu penyikatan sitologi dan baru kemudian biopsi, karena lesi-lesi biopsi sering mengalami perdarahan hebat.
Tetapi dianjurkan pula mengulangi penyikatan sesudah biopsi. Menurut data kepustakaan dengan cara ini diagnosa yang tepat dapat mencapai 96-98%. Dengan pemeriksaan sitologik jarang diperoleh hasil positif palsu (False positive). Dalam kepustakaan tidak ada persesuaian mengenai jumlah biopsi yang harus diambil.
Tetapi dari penyelidikan-penyelidikan ternyata, bahwa pada lesi yang berbentuk ulkus paling sedikit harus diambil 10 biopsi, untuk tumor yang terlihat jelas pada endoskopi paling sedikit 6 biopsi. Kalau memang betul ada karsinoma maka dengan cara ini besar kemungkinan salah satu biopsi hasilnya positif.
Gejala pertama karsinoma lambung dini biasanya tidak khas hanya samar-samar dan sukar digambarkan. Keluhan pertama biasanya berupa rasa nyeri yang samar di perut atas, berdenyut-denyut, dan kerapkali berhubungan dengan makan. Juga diare mungkin merupakan gejala pertama.
Diagnosa radiologik karsinoma lambung yang dini dan pembedaan antara ulkus yang jinak dan yang ganas tetap sukar. Secara endoskopik juga tidak selalu dapat dibedakan antara ulkus jinak dan ulkus ganas, sehingga biopsi dan sitologi dengan penyikatan harus memberikan kepastian.
Jika toh masih tetap meragukan, seluruh pemeriksaan harus diulang, walaupun pemeriksaan sebelumnya negatif. Pada tumor yang tumbuh infiltratif sukar didapat jaringan yang positif pada pemeriksaan histologik maupun sitologik.
Karsinoma lambung yang telah mengalami reseksi, sukar diperiksa secara radiologik, karena terganggu oleh gambaran lipatan-lipatan yang tegas dan perubahan-perubahan polipoid di sekitar anastomosis. Keadaan ini lebih baik diperiksa secara endoskopik.
Kemungkinan karsinoma lambung meninggi pada gastritis atrofik, anemia pernisiosa, lambung yang telah mengalami reseksi, hiatus hernia, polip dan penyakit Menetrier. Kelainan ganas pada duodenum relatif jarang dijumpai. Dengan fiberendoskop modern sekarang dapat juga dicapai diagnosa yang tepat.
Ini terutama penting untuk karsinoma papilla Vateri, karena kelainan ini pada umumnya menampakkan beberapa gejala dini, seperti misalnya ikterus yang hanya sementara dan menghilangkan lagi, dan baru dalam keadaan lanjut terjadi metastasis.
Dengan duodenoskop dimasukkan kanula ke dalam papilla Vateri dan kemudian dimasukkan bahan kontras ke dalam duktus kholedokhus dan ductus pankreatikus untuk diagnosa radiologik. Dengan jalan ini dapat didiagnosa kelainan-kelainan ganas dalam saluran empedu yang besar dan dalam pankreas.
Untuk pankreas diagnosa hanya mungkin kalau tumor menekan duktus pankreatikus atau menutupnya. Tumor-tumor kecil di dalam parenkhim yang tidak mengadakan pendesakan atau obstruksi, tidak dapat ditunjukkan dengan cara ini. Karena bahan kontras bisa menimbulkan pankreatitis jika masuk ke dalam parenkhim, maka tidak boleh dimasukkan kecuali hanya ke dalam duktus saja.
Pankreatitis menahun dapat menimbulkan stenosis duktus pankreatikus, sehingga perlu dipikirkan sebagai diagnosa banding karsinoma pankreas. Sebagai pelengkap, melalui kanula yang berada di dalam duktus pankreatikus tadi, sesudah stimulasi degnan sekretin, diisap sekret pankreas untuk pemeriksaan sitologik.
Menurut kepustakaan dengan cara ini dari 79% kasus diperoleh diagnosa yang tepat. Duodenoskopi degnan kholangio-pankreatografi retrograd merupakan teknik yang sukar. Pemeriksaan yang ebrpengalaman berhasil memasukkan kanula ke dalam papilla Vateri dalam kurang lebih 94% kasusnya. Komplikasi-komplikasi yang bisa terjadi adalah kholangitis, sepsis dan pankreatitis.