Penyebaran sel tumor secara hematogen atau limfogen
Penyebaran sel tumor secara hematogen atau limfogen - Argumentasi yang terkuat untuk sifat ganas tumor primer ialah didapatkannya metastasis-metastasis di bagian tubuh lain. Terjadinya metastasis tersifat oleh beberapa proses tersendiri : penetrasi sel-sel tumor ke dalam saluran-saluran darah dan limfe di dalam dan sekitar tumor primer, penyebaran sel tumor secara hematogen atau limfogen (pada diseminasi hematogen sel tumor melekat pada dinding kapiler dan prekapiler), penetrasi dinding pembuluh, dan akhirnya proliferasi sel tumor di luar pembuluh di dalam jaringan interstitial dengan pembentukan stroma fibrovaskuler.
Meskipun jelas sebagian tumor pada permulaan terutama mengadakan metastasis hematogen (sarkoma-sarkoma) dan yang lain lebih sering menyebar secara limfogen (payudara), namun kedua jalan metastasis ini saling berhubungan melalui duktus torasikus dan hubungan-hubungan limfatiko-venosa.
Dalam eksperimen, sel tumor yang disuntikkan ke dalam sirkulasi darah dapat diketemukan pula dalam duktus torasikus. Pada umumnya sel tumor dibawa melalui pembuluh limfe dari tumor primer ke stasiun kelenjar limfe pertama. Seringkali kelenjar ini berfungsi sebagai penyaring, tetapi ternyata fungsi penyaring ini tidak seefektif seperti diduga semula.
Sel-sel tumor dapat melewati kelenjar limfe. Fungsi penyaring tampak menurun sesudah radiasi dan limfangiografi. Tidak semua sel tumor yang tertangkap di dalam kelenjar limfe regional bisa bertahan dan memperbanyak diri. Studi eksperimental menunjukkan bahwa kelenjar limfe memiliki mekanisme pertahanan lokal rekasi imunologik dan peradangan memiliki peranan penting dalam hal ini (Carier dan Gershon).
Di dalam beberapa keadaan sel tumor akan memperbanyak diri dan kelenjar limfe dapat sama sekali diganti oleh jaringan tumor, dengan kadang-kadang berakibat terjadinya aliran limfe retrograd. Dari kelenjar-kelenjar limfe ini bukan hanya dapat terjadi penyebaran limfogen lebih lanjut, melainkan dapat juga terjadi diseminasi hematogen melalui hubungan limfatiko-venosa seperti yang ditunjukkan oleh Barn.
Soal sel-sel tumor yang terus beredar untuk beberapa waktu, banyak menarik perhatian (Griffiths dan Salsburg, Circulating Tumor Cells, 1965). Pada banyak penderita kanker dapat ditunjukkan sel tumor dalam darah vena yang mengalirkan darah dari daerah tumor itu dan kadang-kadang juga dalam darah yang diambil dari tempat lain.
Manipulasi terhadap daerah tumor, di antaranya palpasi, pemijatan dan kuretase, meningkatkan kemungkinan didapatkannya sel-sel ini dalam darah. Pada penderita dengan tumor diferensiasi rendah, lebih sering dijumpai sel tumor dalam darah daripada jika tumor primer itu tinggi tingkat diferensiasinya.
Anggapan semula bahwa dengan adanya sel tumor di dalam darah berarti prognosa buruk, tidak terbukti nyata. Sel-sel tumor yang beredar tidak selalu dapat ditunjukkan menyebabkan metastasis. Juga berdasar pengamatan-pengamatan eksperimental ada kemungkinan bahwa sebagian besar sel yang beredar dalam darah ini dihancurkan, meskipun ini bukan berarti dalam tindakan-tindakan diagnostik dan terapi kita tidak harus mencegah penyebaran tersebut.
Meskipun sel tumor yang beredar dapat dihancurkan oleh organisme yang bersangkutan, sebagian akan mencapai jaring-jaring kapiler dan prekapiler dalam keadaan hidup dan akan tertahan di sini. Penyelidikan yang dilakukan oleh Wood menunjukkan bahwa sel-sel ini ''melekat'' pada endotel dan dikelilingi suatu jaring-jaring fibrin, trombosit serta lekosit sebelum mereka menembus dinding.
Antikoagulan dan Fibrinolisin dapat mengurangi jumlah metastasis sesudah suntikan sel-sel tumor ke dalam sirkulasi. Efek antikoagulan ini dalam hal mencegah terjadinya metastasis pada manusia tidak jelas. Hanya sedikit yang diketahui mengenai cara sel tumor menembus dinding pembuluh.
Perlukah kerusakan endotel ataukah kita berhadapan dengan suatu proses yang dapat disamakan dengan lekodiapedesis pada radang. Perihal ketahanan hidup dan pembiakan sel tumor yang telah menembus dinding pembuluh amat tergantung dari vaskularisasi daerah yang menjadi tempat baru sel-sel itu.
Fragmen-fragmen tumor yang ditanam dalam kamera okuli anterior mata kelinci dengan vaskularisasi minimal, menjadi hancur; sedang tumor yang sama kalau ditanam dalam daerah iris dengan vaskularisasi yang amat baik tumbuh dengan sangat cepat.
Pada manusia berlangsungnya metastasis tidak selalu mengikuti pola tertentu. Kecepatan pertumbuhan dapat menurun sementara atau permanen; dan regresi spontan meskipun sangat jarang dijumpai, dapat pula terjadi misalnya pada metastasis dari karsinoma ginjal dan melanoma.
Di lain fihak ada kalanya metastasis menjadi nyata beberapa tahun sesudah tumor primer dihilangkan secara sempurna (sejauh dapat ditetapkan). Belum ada keterangan mengenai metastasis yang laten. Penyelidikan yang dilakukan oleh Breur menunjukkan bahwa mungkin kita menghadapi tumor dengan waktu duplikasi diri yang sangat lama.
Antara mulai tumbuhnya sel tumor yang terbawa sampai saat adanya sarang tumor yang dapat didiagnosa, berlangsung waktu yang sangat lama. Lokalisasi metastasis hematogen yang pertama kerapkali ditentukan oleh lokalisasi jaring-jaring kapiler pertama yang dicapai sel tumor itu melalui saluran darah.
Jika diseminasi terjadi melalui sistem vena cava (di antaranya tumor-tumor ginjal, testis dan tulang) maka paru-lah yang menjadi stasiun pertama (tipe vena cava). Kalau peredaran melalui vena porta (di antaranya tumor-tumor lambung, pankreas dan kolon), maka lokalisasi pertama ialah hati (tipe venaporta).
Sel tumor yang melalui vena-vena paru masuk ke dalam sistem arterial (tumor-tumor paru) dapat membuat metastasis pada semua organ dengan jaring-jaring kapiler. Lokalisasi yang sering adalah otak, hati, tulang dan adrenal (tipe vena pulmonalis). Di dalam fase kedua dari pembentukan metastasis, maka lokalisasi metastasis pertama menentukan diseminasi selanjutnya.
Meskipun lokalisasi metastasis kebanyakan sesuai dengan tempat yang kita harapkan berdasar atas keadaan vaskularisasi seperti dibicarakan di atas, seringkali kita dihadapkan kepada lokalisasi yang sedemikian, sehingga harus diterima kemungkinan adanya faktor-faktor lain.
Pengamatan klinik, anatomik dan eksperimental sebagian dapat menerangkan pola metastasis yang menyimpang ini. Sel tumor dapat melewati jaring-jaring kapiler, jadi tidak ditangkap dalam jaring-jaring pertama yang dijumpai misalnya jaring-jaring dari paru hingga akhirnya dijumpai metastasis di berbagai organ lain tetapi tidak dijumpai di paru.
Metastasis karsinoma prostat yang pertama yang bisa ditunjukkan seringkali terdapat dalam kolumna vertebralis lumbal. Ini mungkin dapat diterangkan dengan suatu aliran darah retrograd pada adanya kenaikan tekanan intra-abdominal. Kalau hal ini terjadi, maka darah dari plexus prostatikus yang mempunyai anastomosis dengan plexus venosa vertebralis dapat masuk ke dalam plexus terakhir ini.
Bertolak dari cara vaskularisasinya, maka dalam beberapa organ hanya didapat sedikit metastasis. Contoh yang baik untuk ini adalah otot jantung dan skelet. Pengamatan ini menyebabkan timbulnya teori kecocokan media pembiakan. Sel tumor yang satu lebih mudah ''tumbuh'' dalam organ yang satu daripada dalam organ yang lain.
Apa sebab perbedaan ini belum jelas. Pada hati, lebih banyak terjadi metastasis sesudah hati mengalami kerusakan mekanis atau sesudah pemberian dextran atau pemberian makanan yang mengandung banyak lemak. Pada percobaan, radiasi terhadap organ-organ seperti paru dan hati menambah terjadinya metastasis.
Tidak semua tumor ganas mengadakan metastasis. Saat dan tingkat terjadinya proses ini dapat berbeda satu sama lainnya. Karisinoma sel basal kulit hampir tidak pernah membuat metastasis. Ada juga tumor yang amat kecil dan belum memberikan keluhan sedikit pun, telah menimbulkan diseminasi massal, sehingga gejala-gejala pertamanya disebabkan oleh metastasis tersebut.
Di lain fihak tumor primer yang amat besar mungkin tidak memberikan metastasis yang dapat didiagnosa. Kerapkali kelakuan tumor tidak dapat diramalkan. Pada umumnya tumor-tumor dengan diferensiasi rendah lebih dini dan lebih luas metastasisnya daripada tumor dengan tingkat diferensiasi tinggi.
Tetapi ini pun tidak selalu berlaku. Tumor dari tiroid dan adrenal dengan struktur yang masih sangat sesuai dengan jaringan tiroid dan adrenal normal, dapat juga membuat metastasis. Pengamatan lama bahwa tumor yang ditandai dengan adanya infiltrat limfositer, sel plasma dan makrofag sering kali mempunyai prognosa yang cukup baik, menjadi lebih jelas sesudah kita ketahui bahwa barangkali kita berhadapan dengan penolakan imunologik dari tuan rumah terhadap tumornya.
Bentuk diseminasi ketiga ialah kalau tumor primer tumbuh terus ke dalam salah satu rongga tubuh dan sel-sel tumor ini membuat metastasistanam pada pleura dan peritoneum. Di dalam usaha kita memahami terjadinya metastasis pada tumor-tumor ganas harus selalu kita perhatikan bahwa populasi sel di dalam tumor primer itu mungkin sangat heterogen.
Mungkin terdapat perbedaan-perbedaan besar mengenai ketergantungannya terhadap hormon, antigenisitas, kinetik dan konfigurasi khromosomal, yaitu sifat-sifat yang sangat dapat mempengaruhi kelakuan biologik dan reaksinya terhadap penyinaran, hormon atau khemoterapi ataupun imunoterapi. Dengan ini pencegahan dan eliminasi metastasis-metastasis mendapat dasar biologik yang sebagian mengganti pendekatan anatomik dan mekanis yang lalu.